血栓溶解療法(t-PA治療)

血栓溶解療法とは
 脳梗塞は脳に酸素や栄養素を運んでいる動脈がつまって起こる病気です。動脈がつまると、脳の神経は時間が経てば経つほどにどんどん傷んでしまい、ついには神経細胞が死んでしまい(壊死)元に戻らなくなります。また、血流が低下し、時間が経つにつれ、壊死の範囲は広がっていきます。壊死巣の周囲には血流が再開するとまた元に戻る部分があります。そこで、脳の細胞が死んでしまう前に血管を詰めている血栓(血の固まり)を溶かし、血流を再開することで脳の働きを取り戻そうというのが、血栓溶解療法です。動脈が詰まって間もないうちに、血液の流れを回復させれば、症状も軽く済みます。ただし、壊死巣に血栓を溶かす薬を使って血の流れを回復させてやると、壊死巣に出血を起こす危険性も高いので(出血性梗塞)、この治療の適用には注意を必要とします。
t-PA治療

t-PAとは
 身体の中にはもともとプラスミンという酵素があります。プラスミンは前駆体であるプラスミノゲンから作られ、血栓を溶かす作用があります。t-PA(tissue-plasminogen activator:組織プラスミノゲン活性化因子)は、プラスミノゲンの作用を増強することで血栓を強力に溶かす酵素です。これまでの血栓溶解薬は投与しても、血栓を溶かす力は十分ではなく、血栓を溶かそうとしてたくさんの量を使うと全身で出血を起こしやすくなり、なかなかうまく治療ができませんでした。そこで登場したのが遺伝子組み換えにより作ったt-PA製剤です。t-PAは血栓自体に作用して血栓を溶かすため、血栓溶解療法に適した薬です。

t-PA治療ができる方、できない方
 2005年10月から日本でもt-PA製剤が使用できるようになりました。ただ、この薬は血栓を強力に溶かすことで劇的に症状を改善させることがある一方で、出血を合併症としてひき起こすことがあり、投与に際しては十分な注意が必要とされます。 患者さんに投与できるかどうかについては、いくつかの前提条件があります。
 
 まず、脳梗塞が起こってから3時間以内に、投与を開始できることが必要となります。つまり、何時何分に症状が起こったか、もしはっきりしない場合には患者が何時まで元気でいたかを確認できることが必要です。例えば、意識が悪かったりして、いつ症状が起こったか分からない患者さんでは、最後に正常だったことを確認できた時間が最終確認時間となります。その時間から3時間以上経っていたら、残念ながら投与することができません。脳梗塞が起こった時間が分かる患者さんでは、その他の条件に合うかどうかの検査をする時間が必要となりますので、起こってから2時間位までに病院に到着していただく必要があります。したがって、脳卒中の症状が出たらすぐに救急車を呼んで、専門施設に搬送してもらうことが大切です。
 症状が急激に良くなっている方や、症状がとても軽い方は、あえて出血性合併症の危険性を冒してまで投与をお勧めしない場合もあります。 この薬には、薬の作用による危険性が高いと考えられ、投与が勧められない状態(禁忌)が適正治療指針として定められています。「禁忌」は、例えば頭蓋内出血を起こしたことのある方、最近手術を受けられた方、検査にて出血しやすい状態がある方などさまざまあり、これらに当てはまる場合はリスクが高いと判断して投与を行いません。
 また、投与を考えても良いが、副作用その他が出現しやすく、良い機能の改善が必ずしも期待できない場合は「慎重投与」とされています。この「慎重投与」でもさまざまな状態が定められ、これらに当てはまる時には、最終的には患者さんとご家族によくその「リスク」と「ベネフィット(利点)」を説明してご同意いただいた上で、はじめて投与することを慎重に判断します。

t-PAの投与方法
 t-PAは体重で換算し投与する総量を計算します。静脈注射により最初に総量の10%を急速投与し、残りを約1時間かけて投与します。投与開始後24時間は出血の危険性が高いので、厳重に経過観察を行います。また、36時間は患者さんの状態をよく観察できる病棟で経過観察を継続します。

t-PA治療の効果
 脳梗塞が起こってからできるだけ早くt-PAの投与を行う方が、効果が高いと考えられます。早い時期に血栓を溶かすことに成功した場合、急速に症状が改善し全く後遺症を残さない患者さんもおられます。一方で、t-PAを投与できたにも関わらず、残念ながら血栓が溶けず症状の改善がない患者さんもおられます。また、発症からt-PA投与までの時間が長く経過した場合には、脳出血を起こすこともあります。脳梗塞が起こってから3時間以上経過した患者さんにt-PAを投与しないのは、出血の危険性が高まるからです。また、脳梗塞の範囲が広い場合や太い動脈がつまってしまっている場合にも出血を起こしやすくなります。
  t-PAが薬として承認された後に、その安全性と有効性について全国調査が行われました。その結果によると、t-PA治療を行うことにより、3ヶ月後に身の回りのことが介助なしに行える患者さんの割合は33.1%でした。つまりt-PAを投与することで、3人に1人は日常生活をご自分で行うことができるようになりました。一方、症状が出るような頭蓋内出血(症候性頭蓋内出血)の頻度は、36時間以内が3.5%、3ヶ月後が4.4%、3ヶ月以内の全死亡率は13.1%、症候性頭蓋内出血による死亡率は0.9%でした。

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